Приложение
к Порядку обращения родителей (законных
представителей)
за получением компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за
детьми, осваивающими образовательные
программы дошкольного образования в
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, и
рассмотрения заявления о ее предоставлении
Руководителю
(наименование органа местного

самоуправления или подведомственной организации

далее – уполномоченный орган), которыми

предоставляется услуга «Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации»
(далее – муниципальная услуга) в соответствии с законодательством
субъекта Российской Федерации и (или) нормативными правовыми
актами органов местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги «Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего
субъекта Российской Федерации
указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность
(далее - компенсация):
(наименование образовательной организации)

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребенка, посещающего
образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного
образования, внесшем родительскую плату за присмотр и уход за ребенком в
соответствующей образовательной организации (далее-заявитель):
Фамилия, Имя, отчество (при наличии):______________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата рождения:__________________________________________________________________
(день, месяц, год)

Пол: ___________________________________________________________________________
мужской, женский

Страховой номер индивидуального лицевого счета:___________________________________
Гражданство:____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер_____________________________________________
Дата выдачи____________________________________________________________________
Кем выдан, код подразделения:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии):_____________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):____________________________________________
Адрес фактического проживания:___________________________________________________
Статус заявителя: ________________________________________________________________
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, Имя, отчество (при наличии):_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата рождения:__________________________________________________________________
(день, месяц, год)

Пол: __________________________________________________________________________
мужской, женский

Страховой номер индивидуального лицевого счета:___________________________
Гражданство:____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:_______________________
_______________________________________________________________________________,
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона «Об образовании в Российской
Федерации»;
фамилия, имя отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
наименование образовательной организации
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации
любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного
образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных
сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого
стандарта предоставления государственной услуги и (или) муниципальной услуги «Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных
образовательных
организациях,
находящихся
на
территории
соответствующего субъекта Российской Федерации», утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 27.05.2023 №829 «Об утверждении единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги «Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных
образовательных
организациях,
находящихся
на
территории
соответствующего субъекта Российской Федерации»

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:_________________________________________________
________________________________________________________________________________
адрес, почтовый индекс

на расчетный счет________________________________________________________________
(номер счета, банк получателя, БИК, корр..счет, ИНН, КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________________________
________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:

(перечень документов, представляемых заявителем

при подаче заявления в уполномоченный орган, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 18.12.2013 №1548ПП «О порядке предоставления компенсации платы, взимаемой с родителей(законных представителей) за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность»)

Своевременность и достоверность предоставления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
подпись заявителя

Дата заполнения: «______» ___________________ 20 _____ года

расшифровка подписи